YOU WANT TO BE DONATING?

The only thing that you must do is to fill the questionnaire that we have in line. In order to be able to be one of our donors of sperm it is necessary to count on a suitable profile. The Center of Human Fertility in Mexico has designed profiles for its donors, thus is necessary that you answer the following questions to be able to evaluate if your profile enters which we are looking for. It remembers that it is important to have more than 18 years (fulfilled at the time of the donation) and less than 40 years.

Datos Personales
Nombre:
Teléfono:
e-Mail:
Fecha de Nacimiento:
(mm/dd/aaaa)
Nacionalidad:
Lugar de Residencia:
 
Situación Actual
Ocupación:
Estudios:
Primaria
Secundaria
Licenciatura
Maestría
Doctorado
¿En qué?

Estado Civil :
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Hijos:
Ninguno
1
2
3 o más
Religión:
Católica
Protestante
Judía
Cristiano
No Practicante
Otra
Número de parejas sexuales en los últimos 6 meses:
 
Características Físicas
Peso: kgs.
Estatura: kgs.
Complexión:
Delgada
Mediana
Robusta
Tez:
Negra
Morena
Apiñonada
Blanca
Tipo de Cabello:
Chino
Ondulado
Rizado
Lacio
Color de Cabello:
Negro
Café
Café oscuro
Castaño
Rubio Oscuro
Rubio
Pelirrojo
Color de Ojos:
Verde
Azul
Gris
Café
Café oscuro
Tipo de Nariz:
Recta
Griega
Respingada
Gibosa
Durja
Ancha
Puntiaguda
Aguileña
 
Hábitos
¿Fumas? Si No ¿Cuantos cigarros al día?
¿Tomas? Si No ¿Con que frecuencia?
¿Consumes drogas? Si No  
¿Tienes tatuajes? Si No  
¿Tienes perforaciones? Si No  
¿Te has sometido a acupuntura? Si No
¿Practicas algún deporte ? Si No
¿Cuál?
¿Tienes alguna habilidad ? Si No
¿Cuál?
 
Historia Clinica
Tipo de Sangre:
Si no la conoce, no es necesario llenar la casilla
¿Usas anteojos? Si No
¿Desde cuándo?
¿Has padecido enfermedades de transmisión sexual? Si No
¿Cuál?
¿Has tenido relaciones sexuales con hombres? Si No
 
Historia Familiar
¿Padecimientos en la Familia? Si No
Padecimiento:   Relación:  
Nacionalidad del Padre:  
Nacionalidad de la Madre:  
¿Por qué te gustaría ser donador?
¿En dónde te enteraste de nosotros?
 
¿Cómo deseas que nos pongamos en contacto contigo?
Teléfono Correo electrónico
 
 




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